03．地域密着型（介護予防）サービスの指定

指定申請書、付表

標準様式、添付書類一覧及び添付書類を提出してください。

• 指定申請書 （Excel）

付表

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel）
• 夜間対応型訪問介護
• 地域密着型通所介護 （Excel）
• （介護予防）認知症対応型通所介護 (単独型） （Excel）
• （介護予防）認知症対応型通所介護 (共用型） （Excel）
• （介護予防）小規模多機能型居宅介護 （Excel）
• （介護予防）認知症対応型共同生活介護 （Excel）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel）
• 看護小規模多機能型居宅介護

必要な書類について、下記の標準様式を適宜ご活用ください。

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、事業開始予定日の1月分を提出してください。

• （標準様式1－1） 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【夜間対応型訪問介護】
• （標準様式1－2） 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型通所介護】 （Excel）
• （標準様式1－3） 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【小規模多機能型居宅介護】 （Excel）
• （標準様式1－4） 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【認知症対応型共同生活介護】 （Excel）
• （標準様式1－5） 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型特定施設入居者生活介護】
• （標準様式1－6） 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護】（Excel）
• （標準様式1－7） 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【定期巡回・臨時対応型訪問介護看護】（Excel）
• （標準様式1－8） 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【看護小規模多機能型居宅介護】
• （標準様式1－9） 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表【地域密着型通所介護】（Excel）
• （標準様式2） 管理者経歴書（Excel）
• （標準様式3） 平面図 例（Excel）
• （標準様式4） 設備等一覧表（Excel）
• （標準様式5） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel）
• （標準様式6－1） 誓約書（地域密着型サービス）（Excel）
• （標準様式6－2） 誓約書（地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス）（Excel）
• （標準様式6－3） 誓約書（地域密着型介護予防サービス）（Excel）
• （標準様式7） 介護支援専門員名簿(新規申請用・更新申請用・変更用）（Excel）
• （標準様式8） 暴力団排除に関する誓約書

介護給付費算定に係る体制等について

指定申請時には指定申請書の添付書類として、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」および「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を提出してください。提出の際は、一覧表を参考に、必要な添付書類を作成してください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出

提出方法

　次のいずれかの方法で提出してください。

• 電子データで提出の場合【推奨】

　提出用フォーム　※クリックすると別ウィンドウで開きます。

• 紙媒体で提出の場合　　　砺波地方介護保険組合へ郵送または持参

（〒939-1392　砺波市栄町7番3号　砺波地方介護保険組合　業務課　あて）