○地域密着型サービス事業所の指定申請に係る様式について 指定申請様式等の使用様式（令和６年４月１日以降） 厚生労働大臣が定める様式 PDF版[ファイル] Excel[ファイル] 標準様式 PDF版[ファイル] Excel[ファイル] チェックリスト等 PDF版[ファイル] Excel[ファイル] 指定申請様式等の使用様式（令和６年３月31日まで） 番号 様 式 名 データ １ 地域密着型サービス事業所の指定申請に係る提出書類一覧表（新規申請） [ファイル] ２ 地域密着型サービス事業所の更新申請に係る提出書類一覧表（更新申請） [ファイル] ３ 様式第１号 指定申請 [ファイル] ４ 様式第２号 変更申請 [ファイル] ５ 様式第３号 廃止休止 [ファイル] ６ 様式第４号 指定辞退 [ファイル] ７ 様式第５号 指定更新 [ファイル] ８ 付表１−１ 定期巡回 [ファイル] ９ 付表１−２ 定期巡回 [ファイル] 10 付表２−１ 夜間対応型 [ファイル] 11 付表２−２ 夜間対応型 [ファイル] 12 付表３−１ 認知症対応型通所介護 [ファイル] 13 付表３−２ 認知症対応型通所介護 [ファイル] 14 付表３−３ 認知症対応型通所介護 [ファイル] 15 付表４−１ 小規模多機能 [ファイル] 16 付表４−２ 小規模多機能 [ファイル] 17 付表５ グループホーム [ファイル] 18 付表６ 特定施設入居者 [ファイル] 19 付表７ 介護老人福祉施設 [ファイル] 20 付表９ 地域密着型通所介護 [ファイル] 21 参考様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [ファイル] 22 参考様式２ 管理者経歴書 [ファイル] 23 参考様式２−２ 計画作成担当者経歴書 [ファイル] 24 参考様式３ 平面図 [ファイル] 25 参考様式４ 居室面積一覧表 [ファイル] 26 参考様式５ 設備・備品等一覧表 [ファイル] 27 参考様式６ 夜間対応・随時訪問サービス委託先 [ファイル] 28 参考様式７ 苦情処理措置概要 [ファイル] 29 参考様式８ サービス提供実施単位一覧表 [ファイル] 30 参考様式９−１ 誓約書介護 [ファイル] 31 参考様式９−２ 誓約書介護・予防 [ファイル] 32 参考様式１０ 介護支援専門員一覧 [ファイル] 33 参考様式１１ 運営推進会議 [ファイル] 34 参考様式１２ 介護医療推進会議 [ファイル] 35 体制等に関する届出書（別紙３−２） [ファイル] 36 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１−３） [ファイル] 37 砺波市 老人居宅生活支援事業開始届 [ファイル] 38 小矢部市 老人居宅生活支援事業開始届 [ファイル] 39 南砺市 老人居宅生活支援事業開始届 [ファイル]
