| Ⅰ認定申請に関する申請書等 |
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| ①要介護・要支援認定関係 |
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| ２）主治医意見書 |
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| ３）申請取下げ申出書 |
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| ②負担限度額認定関係 |
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１）-1介護保険負担限度額認定制度について
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| １）-2負担限度額（日額） |
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| １）-3令和３年度制度改正について（負担限
度額） |
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| ２）介護保険負担限度額認定申請書・預貯金調査に関する同意書 |
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３）介護保険特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除
等
申請書
（特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請） |
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４）マイナンバー（個人番号）を記載された場
合の確認
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| Ⅱサービス利用に関する申請書等 |
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１）－１ 居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更届出書 |
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１）－２ 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント
依頼（変更）届出書 |
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１）－３-1 小規模多機能用
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
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１）－３-2 小規模多機能用
居宅サービス計画作成依頼終了届出書 |
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| １）－４ 居宅サービス計画作成依頼終了届出書 |
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| １）－５ 介護予防サービス計画作成依頼終了届出書 |
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| ２） 介護保険福祉用具購入費支給申請 |
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| ２）－２ 福祉用具貸与に関する確認申請書 |
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| ２）－３ 医師の医学的な所見の記録（福祉用具貸与） |
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| ２）－4 排泄予測支援機器 確認調書 |
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| ３） 介護保険住宅改修費支給申請（改修前） |
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| ３）－１ 住宅改修を必要とする理由書 |
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| ３）－２ 住宅改修の承諾書（持ち家） |
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| ３）－３ 住宅改修の承諾書（賃貸） |
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| ３）－４ 住宅改修費事前届出書及び確認書 |
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| ３）－５ 住宅改修費支給申請取下げ申出書 |
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| ３）－６ 住宅改修完成届出書 |
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| ４） 高額介護（介護予防）サービス費支給申請 |
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| ５） 居宅介護サービス費等償還払い用支給申請書 |
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| ６） 代理受領委任状（償還払い共通様式） |
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| ７） 振込口座変更届出書（償還払い共通様式） |
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| Ⅲサービス事業者等関係書類 |
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１）-１ 入所・退所連絡票（介護保険住所地特例施設） |
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１）-２ 入所・退所連絡票（認知症対応型共
同生活介護）
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| １）-３ 入所・退所連絡票（地域密着型老人福祉施設） |
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２）-２ 要
介護認定等の資料提供に係る申請書
（印刷ページは２ページです。必ず両面印刷で提出してください。） |
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３）-１ 主治医意見書の請求について（県外
医療機関）
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| ３）-２ 介護保険主治医意見書作成料総括表 |
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| ３）-３ 介護保険主治医意見書作成料請求書 |
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| ４） 要介護認定認定調査委託料請求書 |
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| ５） 振込先口座登録書 |
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| ６） 住宅改修支援事業請求書 |
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| Ⅳ介護保険料関係書類 |
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１） 介護保険料還付申請書 |
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| ２） 介護保険料減免申請書 |
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| ２）－１ 介護保険料減免申請にかかる収入・資産申告書 |
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| ２）－２ 介護保険料減免調書 |
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| Ⅴその他 |
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１）－１ 介護保険負担割合証・被保険者証等再交付申請書
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| １）－２
介護保険被保険者証等再交付申請用委任状 |
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| ２） 介護保険被保険者証交付申請書（第２号被保険者
用） |
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| ３） 利用者負担額減額・免除認定申請書 |
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| ３）－２ 介護保険利用者負担額還付申請書
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| ４）
介護保険適用除外施設入所・退所連絡票 |
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