様式集（申請書など） 　砺波地方介護保険組合で使用する各種の様式を「PDF」・「WORD」等のファイル形式でダウンロードをすることができます。 　　ＰＤＦファイルをご覧になるにはADOBE　READERが必要です �T認定申請に関する申請書等 PDF WORD EXCEL �@要介護・要支援認定関係 　 １）介護保険要介護・要支援認定申請書 ２）主治医意見書 ３）申請取下げ申出書 ４）更新申請される皆様へ「経過措置希望調書」 �A施設入所者負担限度額認定関係 　 １）介護保険負担限度額認定申請書 ２）介護保険特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除等 　申請書 　（特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請） �Uサービス利用に関する申請書等 PDF WORD EXCEL 　　　 １）　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 １）−１　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 １）−２　小規模多機能用 　　　　　 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 １）−３　居宅サービス計画作成依頼終了届出書 １）−４　介護予防サービス計画作成依頼終了届出書 ２）　福祉用具購入費支給申請書 ２）−１　代理受領委任状（福祉用具購入費用） ２）−２　福祉用具貸与に関する確認申請書 ２）−３　医師の医学的な所見の記録（福祉用具貸与） ３）　住宅改修費支給申請書 ３）−１　住宅改修を必要とする理由書 ３）−２　住宅改修の承諾書（持ち家） ３）−３　住宅改修の承諾書（賃貸） ３）−４　住宅改修費事前届出書及び確認書 ３）−５　住宅改修費支給申請取下げ申出書 ３）−６　住宅改修完成届出書 ３）−７　代理受領委任状（住宅改修費用） ４）　高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 ４）−１　代理受領委任状（高額介護サービス費用） ５）　居宅介護サービス費等償還払い用支給申請書 ５）−１　代理受領委任状（居宅介護サービス費等償還払い用） ６）　代理受領委任状（償還払い共通様式） ７）　振込口座変更届出書（償還払い共通様式） �Vサービス事業者等関係書類 PDF WORD EXCEL １）　介護保険住所地特例施設　入所・退所　連絡表 ２）　要介護認定等の資料提供に係る申請書 　　（印刷ページは２ページです。必ず両面印刷で提出してください。） ３）　介護保険主治医意見書作成料総括表 ４）　介護保険主治医意見書作成料請求書 ５）　要介護認定認定調査委託料請求書 ６）　介護給付費過誤申立書 　　（印刷ページは２ページです。必ず両面印刷で提出してください。） ７）　振込先口座登録書 ８）　介護給付費算定に係る体制書類 �W介護保険料関係書類 PDF WORD EXCEL 　　 １）　介護保険料還付申請書 ２）　介護保険料減免申請書 ２）−１　介護保険料減免申請にかかる収入・資産申告書 ２）−２　介護保険料減免調書 �Xその他 PDF WORD EXCEL 　　 １）　介護保険被保険者証等再交付申請書 ２）　介護保険被保険者証交付申請書（第２号被保険者用） ３）　送付先変更申出書 ４）　利用者負担額減額・免除認定申請書 　各種申請書のうち、記入例・記入の注意事項のあるものをダウンロードできます。 ＜各種申請書記載例・記入・参考例の注意事項＞ �W介護保険料関係書類 PDF WORD EXCEL 　 　介護保険料還付申請書記載例